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Voraussetzungen für die Beantragung einer Pflegestufe bei der DAK

Bevor du eine Pflegestufe bei der DAK beantragen kannst, musst du bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Diese umfassen Folgendes:

Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung

Du hast Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn du:

• gesetzlich oder privat krankenversichert bist
• in Deutschland wohnst und hier pflegebedürftig geworden bist
• das 18. Lebensjahr vollendet hast

Pflegebedürftigkeit

Um eine Pflegestufe zu erhalten, musst du pflegebedürftig sein. Dies bedeutet, dass du in verschiedenen Bereichen des täglichen Lebens auf Hilfe angewiesen bist, wie zum Beispiel:

• Körperpflege (z. B. Waschen, Duschen, Anziehen)
• Ernährung (z. B. Kochen, Essen zubereiten, Füttern)
• Mobilität (z. B. Gehen, Stehen, Treppensteigen)
• geistige und kommunikative Fähigkeiten
• Haushaltsführung (z. B. Putzen, Wäsche waschen, Einkaufen)

Häufige Pflegegründe

Häufige Gründe für Pflegebedürftigkeit sind:

• Altersbedingte Einschränkungen
• Krankheiten (z. B. Demenz, Parkinson, Schlaganfall)
• Unfälle
• Behinderung

Grad der Pflegebedürftigkeit

Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird anhand des sogenannten Pflegebegutachtungsverfahrens ermittelt. Dabei werden die verschiedenen Bereiche der Pflegebedürftigkeit bewertet und ein Punktewert vergeben. Je höher der Punktewert, desto höher ist der Grad der Pflegebedürftigkeit.

Basierend auf dem ermittelten Punktewert werden fünf Pflegestufen vergeben:

1. Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
2. Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
3. Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
4. Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)
5. Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die Pflege)

Antragsstellung: Schritt-für-Schritt-Anleitung

Schritt 1: Kontaktaufnahme mit der DAK

Melde dich telefonisch unter 0800 111 111 1 bei der DAK oder besuche eine Geschäftsstelle in deiner Nähe. Informiere dich über die Möglichkeit der Beantragung einer Pflegestufe und vereinbare einen Beratungstermin.

Schritt 2: Beratungsgespräch

Im Beratungsgespräch erhältst du ausführliche Informationen zur Antragstellung und den zu erfüllenden Voraussetzungen. Der Mitarbeiter der DAK wird zudem eine Einschätzung abgeben, ob eine Antragstellung sinnvoll ist.

Schritt 3: Antragsformular anfordern

Du erhältst das Antragsformular entweder direkt im Beratungsgespräch oder du kannst es online unter folgendem Link anfordern.

Schritt 4: Antragsformular ausfüllen

Fülle das Antragsformular gewissenhaft aus. Alle Angaben sollten korrekt und vollständig sein. Achte insbesondere auf die Fragen zu deiner Pflegebedürftigkeit und den benötigten Hilfsmitteln.

Schritt 5: Antrag einreichen

Sende den ausgefüllten Antrag zusammen mit den erforderlichen Unterlagen (siehe Abschnitt "Erforderliche Unterlagen") per Post an die DAK oder gib ihn in einer Geschäftsstelle ab.

Schritt 6: Eingang des Antrags

Die DAK bestätigt dir den Eingang deines Antrags schriftlich. Du erhältst in der Regel innerhalb von zwei Wochen eine Bestätigung.

Erforderliche Unterlagen

Um eine Pflegestufe bei der DAK beantragen zu können, musst du zunächst folgende Unterlagen einreichen:

Medizinische Unterlagen

• Kopien von Arztbriefen und anderen medizinischen Unterlagen, die deine Pflegebedürftigkeit belegen
• Ärztliches Gutachten, das deine Pflegebedürftigkeit bestätigt (falls vorhanden)
• Pflegetagebuch, in dem deine Pflegehandlungen und -zeiten detailliert aufgeführt sind

Personalausweis und Meldebescheinigung

• Kopie deines Personalausweises oder Reisepasses
• Meldebescheinigung, die deinen aktuellen Wohnsitz bestätigt

Einkommens- und Vermögensnachweise

• Einkommensbescheinigungen der letzten sechs Monate
• Vermögensnachweise (z. B. Sparbücher, Kontoauszüge)

Weitere Unterlagen

• Falls zutreffend: Kopie des Schwerbehindertenausweises
• Falls zutreffend: Bescheinigung über die Betreuung einer oder mehrerer Pflegepersonen
• Falls zutreffend: Vollmacht eines Bevollmächtigten, der dich im Antragsverfahren vertreten darf

Tipp: Die DAK stellt auf ihrer Website Formulare zum Download bereit, die dir das Sammeln der erforderlichen Unterlagen erleichtern können.

Entscheidungsprozess und Gutachten

Nachdem du deinen Antrag eingereicht hast, prüft die DAK deine Unterlagen und entscheidet über die Bewilligung der Pflegestufe.

Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)

Um eine objektive Beurteilung deines Pflegebedarfs zu erhalten, beauftragt die DAK in der Regel den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens.

Ablauf des Gutachterverfahrens

1. Terminvereinbarung: Du wirst vom MDK zu einem Begutachtungstermin eingeladen. Der Termin findet in der Regel bei dir zu Hause statt.

2. Begutachtung: Der Gutachter wird dich zu deinem Gesundheitszustand, deinen Einschränkungen und deinem Pflegebedarf befragen. Er kann auch körperliche Untersuchungen durchführen.

3. Gutachtenerstellung: Nach der Begutachtung erstellt der Gutachter ein Gutachten, in dem er deinen Pflegegrad und deine Beeinträchtigungen festhält. Das Gutachten wird an die DAK weitergeleitet.

Entscheidung der DAK

Die DAK prüft das Gutachten des MDK und trifft anhand der Ergebnisse eine Entscheidung über die Bewilligung der Pflegestufe. Der Bescheid wird dir schriftlich zugestellt.

Widerspruchsmöglichkeiten bei Ablehnung

Solltest du mit der Entscheidung der DAK nicht einverstanden sein, kannst du innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss schriftlich an die DAK gerichtet werden.

Rechte und Pflichten nach Bewilligung der Pflegestufe

Nach Bewilligung der Pflegestufe hast du Anspruch auf bestimmte Leistungen der DAK. Gleichzeitig bist du auch zu bestimmten Pflichten verpflichtet, wie z. B. der regelmäßigen Vorlage von Pflegeberichten.

Widerspruchsmöglichkeiten bei Ablehnung

Sollte dein Antrag auf eine Pflegestufe bei der DAK abgelehnt werden, hast du verschiedene Widerspruchsmöglichkeiten:

Widerspruchsfrist

• Du hast vier Wochen Zeit, ab dem Tag des Zugangs des Ablehnungsbescheids, Widerspruch einzulegen.
• Die Frist gilt als gewahrt, wenn der Widerspruch innerhalb dieser Frist bei der DAK eingeht.
• Du kannst den Widerspruch schriftlich, per Fax oder E-Mail einreichen.

Form des Widerspruchs

• Du musst den Widerspruch nicht begründen.
• Es empfiehlt sich jedoch, kurz und sachlich darzulegen, warum du der Ablehnung widersprichst.
• Nenne gegebenenfalls neue Unterlagen oder Argumente, die deine Pflegebedürftigkeit belegen können.

Einschaltung eines Rechtsbeistands

• Du kannst dich auch von einem Rechtsanwalt oder Sozialberater bei der Erstellung des Widerspruchs unterstützen lassen.
• Kosten für die Rechtsberatung können im Falle eines erfolgreichen Widerspruchs von der DAK übernommen werden.

Schlichtungsverfahren

• Die DAK bietet ein kostenloses Schlichtungsverfahren an, um Widersprüche außergerichtlich zu klären.
• Hierfür wird ein neutraler Schlichter bestellt, der zwischen dir und der DAK vermittelt.

Klage

• Wenn der Widerspruch abgelehnt wird oder du mit dem Ergebnis des Schlichtungsverfahrens nicht zufrieden bist, kannst du vor dem Sozialgericht klagen.
• Für die Klageerhebung ist ein Rechtsanwalt erforderlich.
• Klagefristen und -kosten sind gesetzlich geregelt.

Rechte und Pflichten nach Bewilligung der Pflegestufe

Herzlichen Glückwunsch zur Bewilligung einer Pflegestufe bei der DAK! Damit verbunden sind eine Reihe von Rechten und Pflichten, die dir und deiner pflegebedürftigen Person zustehen:

Rechte

• Pflegegeld: Monatliche finanzielle Unterstützung zur Deckung der Pflegekosten, gestaffelt nach Pflegestufe.
• Pflegesachleistungen: Eine Sachleistung der Pflegekasse, bei der professionelle Pflegekräfte zu dir nach Hause kommen.
• Kombinationsleistung: Eine Kombination aus Pflegegeld und -sachleistungen.
• Verhinderungspflege: Kurzzeitpflege, wenn pflegende Angehörige Urlaub oder andere Verpflichtungen haben.
• Betreuungs- und Entlastungsleistungen: Zuschüsse für Angebote zur Betreuung und Entlastung von pflegenden Angehörigen.

Pflichten

• Antragstellung: Du musst regelmäßig Anträge auf Leistungen stellen, beispielsweise auf eine Erhöhung der Pflegestufe oder auf Verhinderungspflege.
• Mitwirkungspflicht: Du bist verpflichtet, bei der Beantragung und Durchführung von Pflegeleistungen mitzuwirken.
• Nachweise der Pflege: Du musst den Pflegeaufwand deiner pflegebedürftigen Person nachweisen (z. B. durch Tagebücher oder Pflegeberichte).
• Meldepflicht: Du musst der Pflegekasse Änderungen im Zustand der pflegebedürftigen Person oder in deiner persönlichen Situation mitteilen.

Wichtige Informationen

• Abstufung: Die Bewilligung einer Pflegestufe gilt für einen bestimmten Zeitraum. Nach Ablauf dieser Zeit musst du erneut einen Antrag stellen.
• Gutachten: Grundlage für die Bewilligung einer Pflegestufe ist in der Regel ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK).
• Widerspruch: Gegen einen ablehnenden Bescheid der Pflegekasse kannst du innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.
• Beratung: Die DAK bietet dir eine umfassende Beratung zu allen Fragen rund um die Pflegeversicherung und die Leistungen nach Pflegestufe an.

Zögere nicht, dich an die DAK zu wenden, wenn du Fragen zu deinen Rechten und Pflichten als Pflegeperson hast. Gemeinsam findet ihr die beste Lösung für deinen individuellen Pflegebedarf.

Leistungen der DAK bei verschiedenen Pflegestufen

Nach Bewilligung der Pflegestufe übernimmt die DAK die Kosten für verschiedene Leistungen, die dich bei der Pflegebedürftigkeit unterstützen. Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe.

Pflegegeld

Als Versicherter der DAK erhältst du das Pflegegeld direkt ausgezahlt. Du kannst es frei für Pflegemaßnahmen, persönliche Bedürfnisse oder andere Kosten verwenden, die mit deiner Pflegebedürftigkeit verbunden sind. Die Höhe des Pflegegeldes hängt von der Pflegestufe ab:

• Pflegestufe 1: 316 Euro monatlich
• Pflegestufe 2: 545 Euro monatlich
• Pflegestufe 3: 728 Euro monatlich
• Pflegestufe 4: 901 Euro monatlich
• Pflegestufe 5: 1.184 Euro monatlich

Pflegesachleistungen

Bei Bedarf kannst du statt des Pflegegeldes auch Pflegesachleistungen von anerkannten Pflegediensten beziehen. Diese Leistungen umfassen:

• Körperpflege (z. B. Waschen, Anziehen)
• Ernährung (z. B. Hilfe beim Essen und Trinken)
• Mobilität (z. B. Hilfe beim Aufstehen und Gehen)
• Hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Einkaufen, Kochen, Putzen)

Der Umfang der Pflegesachleistungen richtet sich nach der Pflegestufe und muss mit dem Pflegedienst individuell vereinbart werden.

Kombinationsleistung

Du hast außerdem die Möglichkeit, eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen zu wählen. So kannst du beispielsweise einen Teil des Pflegegeldes für die Pflege durch Angehörige nutzen und die restlichen Leistungen von einem Pflegedienst in Anspruch nehmen.

Weitere Leistungen

Neben Pflegegeld und Pflegesachleistungen bietet die DAK folgende weitere Leistungen:

• Kurzzeitpflege: Für bis zu 8 Wochen pro Jahr kannst du in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung betreut werden, während deine Angehörigen eine Auszeit nehmen.
• Verhinderungspflege: Wenn deine Angehörigen dich vorübergehend nicht pflegen können, übernimmt die DAK die Kosten für eine Ersatzpflege.
• Wohnraumanpassung: Für Umbaumaßnahmen in deiner Wohnung, die deine Pflegebedürftigkeit erleichtern, kannst du einen Zuschuss beantragen.

Häufige Fragen zur Beantragung der Pflegestufe bei der DAK

Wer hat Anspruch auf eine Pflegestufe bei der DAK?

Anspruch auf eine Pflegestufe bei der DAK haben Pflegebedürftige, die nach dem Pflegebedürftigkeitsbegriff gemäß § 14 SGB XI körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen aufweisen und deshalb bei der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße auf Unterstützung angewiesen sind.

Wann kann ich die Pflegestufe beantragen?

Den Antrag auf eine Pflegestufe kannst du stellen, sobald du einen Pflegebedarf vermutest, der voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen wird.

Wie lange dauert die Bearbeitung des Antrags?

Die Bearbeitungszeit des Antrags hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. der Vollständigkeit der eingereichten Unterlagen und dem Ausmaß des Pflegebedarfs. In der Regel beträgt die Bearbeitungszeit drei bis sechs Wochen.

Kann ich den Antrag auch online stellen?

Ja, du kannst den Antrag auf eine Pflegestufe bei der DAK auch online über das Online-Portal der DAK-Gesundheit stellen.

Welche Unterlagen benötige ich für den Antrag?

Für den Antrag benötigst du folgende Unterlagen:

• Ausgefülltes Antragsformular
• Kopie des Personalausweises
• Ärztliche Atteste, die die Pflegebedürftigkeit nachweisen
• Nachweise über bisherige Pflegeleistungen (falls vorhanden)

Was passiert nach der Antragstellung?

Nach Eingang deines Antrags wird ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen Termin mit dir vereinbaren, um deinen Pflegebedarf festzustellen.

Was kann ich tun, wenn mein Antrag abgelehnt wird?

Wenn dein Antrag auf eine Pflegestufe abgelehnt wird, kannst du gegen den Bescheid innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss schriftlich bei der DAK-Gesundheit eingereicht werden.

Welche Leistungen erhalte ich mit einer Pflegestufe bei der DAK?

Die Leistungen der DAK bei verschiedenen Pflegestufen umfassen:

• Geldleistungen für Pflegehilfsmittel und Pflegepersonen
• Pflegesachleistungen für die Inanspruchnahme von ambulanten Pflegediensten
• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Kombinationsleistungen

Wo finde ich weitere Informationen zur Beantragung der Pflegestufe bei der DAK?

Weitere Informationen zur Beantragung der Pflegestufe bei der DAK findest du auf der Website der DAK-Gesundheit.